Repere anatomice
Glandele suprarenale sunt glande pereche, de dimensiuni mici, acoperite de grasime situate înaintea rinichilor. Chiar daca au dimensiuni mici, corticoizii pe care îi secreta şi celelalte funcţii ale acestora, au un rol important în fiziologia normala a organismului.
In imaginea din dreaptasagetile indica pozitia glandelor suprarenale In raport cu rinichii. Se poate observa de asemenea accesul suprarenalelor la vasele sanguine de calibru mare.
Glanda suprarenala are in componenta sa mai multe zone:
Cortexul
Cortexul suprarenalei este alcauit din 3 straturi:.jpg)
Structura cortexului
Zona Glomerulara
Aceasta se afla la exteriorul glandei şi este responsabila de secretia aldosteronului. Acesta este un mineralocorticoid esential In reglarea metabolismului sodiului şi potasiului.
Zona Fasciculata
Acesta este urmatorul strat care secreta glucocorticoizii. Afectarea celulelor de la acest nivel duce la aparitia sindromului Cushing.
Zona Reticulata
La acest nivel are loc secretia hormonilor sexuali steroizi In cantitati foarte mici.
Medulara
Reprezinta centrul glandei suprarenale. Aici sunt secretate catecolaminele reprezentate de adrenalina şi noradrenalina.
Elemente de fiziologie
Aceste glande de dimensiuni mici au un efect enorm asupra functionarii normale a organelor interne, In special a ficatului. Corticoizii interactioneaza cu alti hormoni antagonişti, de obicei prin mecanisme de feedback care sunt controlate de creier.
Suprarenalele secreta mai multi hormoni dar majoritatea sunt sintetizati din colesterol. Printre aceştia se numara:
Cortizolul
Este un hormon esential pentru organism, cu urmatoarele functii: mentine glicemia In limite normale, ajuta la metabolizarea grasimilor, sustine sistemul vascular şi nervos. Afecteaza musculatura scheletica, productia de hematii, sistemul imunitar şi rinichii.
Este considerat un "steroid catabolic", preia aminoacizii din musculatura scheletica şi cu ajutorul ficatului Ii transforma In glicogen. Ca urmare a acestui proces rezulta o creştere a glicemiei.
Nivelul cortizolului sanguin variaza In functie de necesitatile organismului. Anumite afectiuni (febra, infectii, hipoglicemie) duc la creşterea nivelului cortizolului sanguin. Aceste fluctuatii Ingreuneaza diagnosticul sindromului Cushing.
Pentru a controla nivelul cortizolului, hipotalamusul şi glanda pituitara secreta substante numite „releaseri”. In cazul glandelor suprarenale, hipotalamusul secreta CRH (corticotropin releasing hormone) care ajuns la glanda pituitara stimuleaza eliberarea de ACTH (adrenocorticotrophic hormone). Cantitatea de ACTH din circulatia sanguina dicteaza suprarenalelor (In special celulelor din zona fasciculata) cat cortizol sa secrete. Acesta este un model de feedback negativ care permite hipotalamusului şi glandei pituitare sa regleze cu precizie cantitatea de cortizol din circulatie. Creşterea nivelului cortizolului sanguin duce la o scadere a secretiei de CRH si ACTH. Prin acest mecanism organismul este capabil sa regleze nivelul cortizolului In functie de necesitatile fiziologice.
Numeroase organe interne sunt afectate de nivelul cortizolului sanguin:
Muşchii
Cortizolul este necesar functionarii normale a muşchilor, dar In cantitati ridicate duce la atrofii musculare datorate efectului sau catabolic prin care aminoacizii musculari sunt folositi pentru creşterea glicemiei sanguine. Acesta este un mecanism complex la care participa ficatul, rezultand scaderea In volum a masei musculare şi datorita atrofiei musculaturii abdominale apare distensia abdomenului.
Oasele
Oasele sunt alcatuite dintr-o matrice proteica şi calciu, ambele fiind afectate In sindromul Cushing. Excesul de cortizol afecteaza matricea proteica şi duce la scaderea absorbtiei calciului la nivel intestinal şi creşterea excretiei renale a acestuia. Astfel oasele devin mai fragile şi predispuse la fracturi.
Pielea
La nivelul pielii apare atrofia glandelor sebacee şi a foliculilor piloşi care duce la alopecie. Piele devine mai subtire, işi perde elasticitatea şi pot apere noduli calcificati la acest nivel datorita mobilizarii calciului osos.
Sistemul vascular
Cortizolul este necesar In mentinerea integritatii peretilor vasculari. Un exces de cortizol poate duce la subtierea vaselor şi chiar rupturi cu aparitia de hematoame. El este implicat deasemenea In creşterea numarului de hematii şi mentinerea presiunii sanguine.
Sistemul Nervos Central (SNC)
Cortizolul este necesar pentru mentinerea functiilor normale ale creierului, acesta poate induce somnolenta sau schimbari comportamentale.
Ficatul
Excesul de cortizol duce la intensificarea proceselor hepatice prin transformarea aminoacizilor in glicerol. Ca urmare, animalele cu hiperadrenocorticism vor prezenta hepatomegalie, vizibila la examenul radiologic.
Rinichii
Cainii cu sindrom Cushing au o rata a filtrarii renale crescuta, rezultand simptomele: poliurie, polidipsie şi hipostenurie.
Sistemul imunitar
Excesul de cortizol conduce la imunodepresie, organismul nu raspunde eficient la stimulii din exterior şi devine susceptibil la infectiile bacteriene.
Mineralcorticoizii
Aldosteronul este principalul mineralocorticoid secretat de sprarenale. Acest hormon este secretat ca raspuns al rinichilor la scaderea volumului sanguin Impreuna cu renina şi angiotensina avand ca rezultat creşterea natremiei şi a presiunii sanguine. Acest hormon interactioneaza cu nivelul potasiului pe care Il afecteaza. In sindromul Cushing nu este afectata aceasta portiune a suprarenalei.
Adrenalina
Acest neurotransmitator are şi proprietati hormonale. Este o substanta foarte puternica, cu actiune rapida dar efectul este de scurta durata. Este primul raspuns al organismului In situatii de criza.
Medulosuprarenala este stimulata de catre sistemul nervos central pentru a elibera adrenalina In circulatia sanguina In anumite conditii (frica, durere). Efectele sunt urmatoarele: dilatatia pupilara, creşterea presiunii sanguine, creşterea glicemiei, tahipnee, vasoconstrictie periferica. Toate acestea au ca obiectiv punerea la dispozitia creierului şi muşchilor scheletici a glucozei şi oxigenului pentru ca organismul sa depaşesca situatiile de criza.
Cauze
Cauze pituitare
Aproximativ 90% din cazurile cu sindrom Cushing prezinta o creştere tumorala (adenom) la nivelul glandei pituitare ceeea ce duce la o secretie In exces de ACTH. Celulele din zona fasciculata a suprarenalei raspund la excesul de ACTH prin hipertrofie şi hipersecretie de cortizol. Acest exces de cortizol duce la aparitia simptomelor clinice.
Tumora glandei pituitare produce In general doar sindrom Cushing. In doar 10-20% din cazuri tumora creste In volulm şi produce simptome nervoase importante. Aceste simptome sunt similare celor produse de supradozarea medicamentelor folosite In tratamentul hiperadrenocorticismului.
Tumorile sistemului nervos pot fi uşor diagnosticate folosind rezonanta magnetica MRI (magnetic resonance imaging). 
Acest boxer prezinta o astfel de tumora.
Cauze suprarenale
In 15% din cazuri tumora este situata la nivelul suprarenalelor (una sau ambele). Tumora duce la o secretie In exces de cortizol care este monitorizata de hipotalamus şi glanda pituitara. Acestea prin feedback negativ duc la o scadere a secretiei de ACTH cauzand astfel hipotrofia suprarenalei care nu este afectata de tumora.
In 50% din cazuri este vorba de adenom iar In 50% adenocarcinom. Tumora se poate disemina In organism prin circulatia sanguina In: ficat, rinichi, pulmoni sau limfonoduli.
In imagine se poate observa cat de aproape este situata glanda suprarenala de vena cava şi de aici posibilitatea diseminarii unei eventuale tumori.
In aceasta radiografie toracica sagetile indica traseul venei cave care face legatura Intre ficat şi cord. Sangele cu celule tumorale ajuns In cord este pompat In Intreg organismul.Cortizolul este utilizat In special ca medicament de urgenta dar şi In diferite tratamente:
- Inflamatii
- Boli imunitare
- Neoplasme (cancer)
- Edem cerebral
- Şoc
Utilizarea Indelungata a medicatiei pe baza de cotizol (oral, injenctabil) poate duce la aparitia simptomelor bolii Cushing. Depinde de tipul cortizolului folosit, doza şi perioada tratamentului.
Datorita aportului exogen de cortizol se va declanşa un feedback negativ asupra glandei pituitare care va elibera mai putin ACTH, astfel glandele suprarenale nu vor mai fi stimulate şi se vor atrofia.
Simptome
Unii caini cu sindron Cushing prezinta toate semnele bolii, altii doar cateva simptome. Simptomele clasice sunt:
- Poliurie/Polidipsie (PU/PD) este primul simptom, apare timpuriu, cu mult Inaintea celorlalte. PU/PD apare şi In alte boli cum ar fi: boli ale ficatului, rinichilor, piometru şi diabetul zaharat.
- Distensia abdominala este datorata hepatomegaliei şi atrofiei muşchilor abdominali.
- Alopecia, de obicei simetrica, pe ambele parti ale corpului. Parul poate fi decolorat şi fara luciu. Calcificari ectopice la nivel subcutanat apar frecvent, precum şi infectii cutanate. Hiperpigmentarea pielii se poate intalni In unele cazuri.
- Atrofia musculara se poate observa şi la nivelul capului, coapselor, membrelor.
- Polifagia (apetit exagerat).
Alte simptome Intalnite ocazional pot fi:
- Prurit datorat infectiilor secundare: bacteriene, fungice, parazitare
- Letagrie
- Obezitate
- Hiperventilatie (afectarea centrilor respiratori şi a musculaturii toraco-abdominale)
- Anorexie
- Strangurie sau hematurie (datorita urolitiazei)
- Depresie
- Agresivitate
- Placi corneene
- Calduri neregulate la femele
- Atrofie testiculara la mascul sau hipertrofia clitoridiana la femele
- Voma (datorita pancreatitelor)
- Ataxie (incoordonare), orbire
Diagnostic
In unele cazuri cu simptome clinice evidente este uşor de pus un diagnostic pozitiv care este confirmat de testele sanguine. Alte cazuri Insa manifesta doar o parte din simptomele specifice bolii şi necesita investigatii suplimentare speciale: ultrasunete, screening.
1. Semnalmente
Sindromul Cushing este o boala Intalnita de obicei la cainii care depaşesc varsta de 10 ani. Acesta tinde sa aiba o evolutie lenta şi astfel manifestarile incipiente pot trece neobservate.
Cateva rase de caini la care este frecventa boala:
- Yorkshire Terrier
- Poodle
- Beagle
- Boston Terrier
- Boxer
- Dachshund
Apare şi la masculi şi la femele cu aceeaşi frecventa.
2. Evolutie
Orice caine este suspectat de hiperadrenocorticism daca prezinta simptomele cutanate şi poliurie/polidipsie. Este bine de retinut ca unii caini nu manifesta simptomele de la Inceputul bolii, din acest motiv este bine ca animalele cu varsta peste 8 ani sa fie verificate anual prin teste sanguine.
Alt semn evolutiv este pruritul.
3. Examen clinic
La examenul clinic se pot depista:
- Distensia abdominala.
Abdomenul acestui caine este destins datorita hiperadrenocorticismului, atrofia musculaturii abdominale şi hepatomegalia. Dar şi alte boli precum cele cardiace pot da ascita cu dilatarea abdomenului. Hepatomegalia poate apare In mai multe boli.- Limfonoduli mariti In volum pot apare In urma infectiilor secundare sau diseminarii tumorilor suprarenalei.
- Ficatul marit In volum se poate palpa uşor prin peretele abdominal atrofiat.
- Infectii cutanate, rani atone sau care reapar dupa Intreruperea antibioticelor.
- Alopecia simetrica, subtierea pielii, rarirea parului, calcificari subcutanate. Aceste simptome apar şi In alte boli cum ar fi: hipotiroidismul, alergii, raia sarcoptica şi demodecia.
- Presiunea sanguina poate fi crescuta şi determina detaşarea retinei, care poate fi uşor depistata la un examen oftalmologic.
4. Teste de diagnostic
Unele teste pot fi de un real ajutor In fixarea diagnosticului:
Teste sanguine
Numararea elementelor figurate ar trebui executate la toti cainii care au depaşit varsta de 8 ani mai ales daca prezinta unul din simptomele bolii Cushing.
Acesta poate depista o creştere numerica a eritrocitelor şi leucocitelor. Se Intalneşte: neutrofilie, limfopenie şi eozinofilie. Uneori aceste semne pot apare datorita stresului suferit In urma recoltarii sangelui (eliminare de adrenalina şi cortizol). Acest exces de cortizol este temporar şi nu se datoreaza bolii.
Colesterolemia, glicemia şi unele enzime hepatice (ALT) pot avea niveluri crescute In hiperadrenocorticism.
Nivelul crescut al fosfatazei alcaline este o descoperire importanta pentru diagnostic. Fosfataza alcalina este situata In portiunea secretoare de bila a ficatului. Nivelul crescut al cortizolului influenteaza enzima In sensul creşterii nivelului sanguin al acesteia. Insa şi alte boli duc la hiperfosfataza alcalina.
Analiza urinei
Densitatea urinei la un caine sanatos este aproximativ 1.025 şi nu ar trebui sa existe sau sa fie minime: proteiele, glucoza, leucocitele şi germenii. In Cushing densitatea poate fi scazuta, proteinele ridicate, şi infectia tractului urinar poate fi prezenta datorita glucozei.
Biopsia cutanata
La examenul histologic din proba de piele putem observa modificarile care au loc la acest nivel.
Radiologic
Prin examen radiologic putem observa calcificarea suprarenalelor Intalnita frecvent In tumorile acestora. Deasemena hepatomegalia poate fi observata, şi alte modificari care apar la aceasta varsta (osteoporoza, calcificarea tesuturilor moi, ambele datorate excesului de cortisol).
Ecografia
Acest test este foarte important pentru diagnostic. Glandele suprarenale pot fi masurate şi parenchimul lor poate fi analizat. De asemenea se analizeaza si alte organe.
Testele de screening
Simpla dozare a cortizolemiei are valoare redusa datorita fluctuatiilor circadiene.
1. Testul de screening cu dexametazona
Prin acest test se masoara sensibilitatea axului hipotalamo-hipofizar la efectul supresor al corticosteroizilor. Se administreaza 0,01 mg dexametazona/kg m.c. intravenos şi se masoara cortizolemia la 0 si 8 ore dupa injectie. La cainii normali cortizolemia scade sub 1,4 µg/dl. La cainii cu sindrom Cushing nu are loc inhibarea prin feedback a secretiei de ACTH şi scaderea cortizolemiei nu este sesizabila. Si In cazul tumorilor suprarenalelor se Intampla la fel deoarece secretia acestora nu este influentata de nivelul ACTH-ului. Testul este foarte fiabil, rar da rezultate fals pozitive (hipertiroidismul primar).
2. Testul de stimulare cu ACTH.
Sinteza corticosteroizilor este stimulata de ACTH. Intensitatea raspunsului este masurata prin dozarea cortizolemiei. Se administreaza 0,25 mg ACTH sintetic i.v. şi se masoara cortizolemia la 0 si 2 ore. La cainii bolnavi are loc creşterea de 2-3 ori a cortizolului plasmatic In schimb la cei bolnavi creşterea valorii este mult mai intensa. Testul este inferior ca valoare celui cu dexametazona.
3. Dozarea corticosteroizilor urinari
Aceasta dozare necesita recoltarea urinei pe 24 de ore.
Terapie
Tratamentul In tumora suprarenala. Se prefera extirparea suprarenalei afectate.
Tratamentul cu Mitotan care distruge selectiv zonele reticulara şi fasciculara a cortexului suprarenal, crutand zona glomerulara şi deci secretia de mineralocorticoizi. Se recomanda administrarea medicamentului odata cu hrana asociata cu terapia substitutiva cu glucocorticoizi. Se verifica eficacitatea tratamentului prin masurarea volumului de apa consumat zilnic, numaratoare/formula leucocitara sau chiar o stimulare cu ACTH.
